甲状腺癌中医药诊治的现状与未来

甲状腺癌中医药诊治的现状与未来 Current situation and future of TCM diagnosis and treatment of thyroid cancer 1 corresp first-author Prof. XIA Zhongyuan, Ph.D., Doctoral Supervisor. China Japan Friendship Hospital. No.2 Yinghua East Street, Chaoyang District, Beijing 100029, China. E-mail: 2718421708@qq.com Prof. XIA Zhongyuan, Ph.D., Doctoral Supervisor. China Japan Friendship Hospital. No.2 Yinghua East Street, Chaoyang District, Beijing 100029, China. E-mail: 2718421708@qq.com 夏仲元，女，博士，主任医师，教授，博士生导师，主要研究方向：甲状腺病、乳腺病中西医结合诊疗，E-mail：2718421708@qq.com 夏仲元，女，博士，主任医师，教授，博士生导师，主要研究方向：甲状腺病、乳腺病中西医结合诊疗，E-mail：2718421708@qq.com 专家简介： 夏仲元，中日友好医院中医外科主任医师、教授，博士生导师，兼任世界中医药联合会中医外科分会副会长、北京中西医结合委员会甲状腺疾病专委会副主任委员等职。从事甲状腺疾病中西医结合临床和研究工作30余年。主持有北京市中医药课题“甲状腺癌中医证候研究”、首都特色临床应用研究项目“益养丸防治甲状腺癌术后TSH抑制治疗心血管不良反应的临床研究”，以及国家自然科学基金等5项省部级以上甲状腺病课题。为行业标准《中医外科常见病诊疗指南－气瘿中医诊疗指南》编写者，牵头制定了《桥本氏甲状腺炎中西医结合质量控制指标体系北京专家共识(2021版)》，为全国高校教材《中医外科学》“瘿瘤”章节编写者。 http://html.publish.founderss.cn/rc-pub/api/common/picture?pictureId=27549808&type= http://html.publish.founderss.cn/rc-pub/api/common/picture?pictureId=27549791&type= http://html.publish.founderss.cn/rc-pub/api/common/picture?pictureId=27549809&type= 专家简介： 夏仲元，中日友好医院中医外科主任医师、教授，博士生导师，兼任世界中医药联合会中医外科分会副会长、北京中西医结合委员会甲状腺疾病专委会副主任委员等职。从事甲状腺疾病中西医结合临床和研究工作30余年。主持有北京市中医药课题“甲状腺癌中医证候研究”、首都特色临床应用研究项目“益养丸防治甲状腺癌术后TSH抑制治疗心血管不良反应的临床研究”，以及国家自然科学基金等5项省部级以上甲状腺病课题。为行业标准《中医外科常见病诊疗指南－气瘿中医诊疗指南》编写者，牵头制定了《桥本氏甲状腺炎中西医结合质量控制指标体系北京专家共识(2021版)》，为全国高校教材《中医外科学》“瘿瘤”章节编写者。 2718421708@qq.com 中日友好医院　北京　100029 中日友好医院　北京　100029 China Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China China Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China 甲状腺癌是全球发病率增长最快的常见肿瘤，大多数患者生存期长，其疾病的管理与慢性病类似，中医药参与诊治具有很大空间和重要作用。本文从甲状腺癌的中医药诊治适应证及其特色优势、术后中西医结合治疗随机对照临床研究、中医病证论治诊疗思路方法的传承与创新、辨证与诊疗规范化研究等方面，对甲状腺癌的中医药诊治现状、研究进展、存在问题进行了全面总结和深入分析，提出了今后研究发展方向。主张疗效评价要将“循证研究”和“真实世界研究”相结合、“症状、证候、生活质量、甲状腺癌抑制复发风险评价”相结合；要形成有鲜明中医特色并融合现代医学新知的有效中医诊疗模式和诊疗指南；要从临床问题和需求出发，聚焦重点并拓展和深化研究领域，以期为提高甲状腺癌中医诊疗水平和学术发展提供参考。 Thyroid cancer is the fastest growing type of tumor globally. Most patients have a long survival period. The management of the disease is similar to that of chronic diseases. Traditional Chinese medicine plays an important role and is of great value in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. This paper comprehensively summarizes and analyzes the current situation, research progress and existing problems of TCM diagnosis and treatment of thyroid cancer from the following aspects: TCM diagnosis and treatment indications and characteristic advantages of thyroid cancer, randomized controlled clinical research on the treatment of integrated traditional Chinese and Western medicine after surgery, inheritance and innovation of TCM diagnosis and treatment methods, pattern identification and standardization of diagnosis and treatment. Future research and development directions are thus proposed. It is suggested that the efficacy evaluation should combine "evidence-based research" with "real world study" and "evaluation of symptoms, patterns, quality of life and the relapse risk of thyroid cancer" ; We should form an effective TCM diagnosis and treatment protocol and guidance with distinctive TCM characteristics while integrating the new knowledge of modern medicine; Starting from the clinical questions and unmet clinical needs, we should focus on the key points and expand and deepen the research field, in order to provide reference for improving the TCM diagnosis and treatment level and academic development of thyroid cancer. 甲状腺癌 中医药诊治 述评 适应证 疗效评价 病证论治 诊疗规范化 研究方向 Thyroid cancer TCM diagnosis and treatment review indication assessment of efficacy treatment based on the combination of disease and pattern standardization of diagnosis and treatment research direction 甲状腺癌是全球近20年来发病率增长最快的实体肿瘤，已位居我国女性恶性肿瘤第四位 [ 1 1 ] ，成为医学关注的热点领域。虽然绝大部分甲状腺癌预后良好，但仍有一定的复发率和转移率，少数难治性甲状腺癌疗效不佳，患者生活质量有待进一步提高。加强甲状腺癌术后管理，开展多学科联合诊治成为趋势。甲状腺癌大多属于惰性肿瘤，患者生存期长，其疾病的管理类似于慢性病，中医药诊治具有很大的空间。如何积极应对这一机遇和挑战，值得我们深入思考。甲状腺癌属于中医“石瘿”范畴，中医学古代对其既有认识。近年来，通过大量临床实践和相应研究，中医药诊治本病取得了一定进展，显示出其价值和优势，但学术和学科发展还相对滞后，亟待在总结经验基础上发现问题，提出解决办法，形成新的突破。本文旨在对中医药诊治甲状腺癌现状深入分析基础上，结合国内外研究发展趋势，提出中医药诊疗本病未来发展方向。 甲状腺癌中医药诊治的适应证及其特色优势 1 甲状腺癌的常见类型有甲状腺乳头状癌、滤泡状癌(两者合称分化型甲状腺癌，differentiated thyroid carcinoma，DTC)、髓样癌、未分癌。DTC占其中95%以上 [ 2 2 ] ，常规采用手术、 131 I、促甲状腺素(TSH)抑制治疗。其他甲状腺癌主要采取手术治疗，靶向治疗也开始运用于甲状腺髓样癌等。DTC患者通过规范治疗，5年生存期可达90%以上，然而其生活和生命质量都会受到不同程度的影响。如TSH抑制治疗阶段的亚临床甲亢状态，导致心血管不良反应和骨质疏松的风险较高，患者可出现心动过速、早搏、房颤、心肌缺血、高血压、骨密度降低，引发心慌、胸闷、失眠、烦躁、骨关节疼痛等症状 [ 3 3 ] 。目前主要通过双风险评估，实施个体化的TSH抑制目标，来减少不良反应的发生。甲状腺癌术后疲乏症状较为多见。有调查显示，甲状腺癌术后在躯体功能方面癌因性疲劳这一症状得分最高，其次为心率快、失眠等症状，同步放化疗者在术后不适症状表现更加严重 [ 4 4 ] 。 131 I治疗后症状领域得分最高的也是疲倦维度 [ 5 5 ] 。焦虑、抑郁是包括甲状腺癌在内所有肿瘤患者的突出心理问题，其原因除了患者对肿瘤的恐惧以外，还与TSH抑制治疗引起的交感神经兴奋性增高有关。患者常有闷闷不乐或烦躁易怒、心悸易惊、失眠等表现。喉返神经损伤等引起的声音异常和甲状腺功能低下是甲状腺手术常见并发症。术后的颈部不适症状等更为多见。 131 I治疗在清灶清甲的同时，可损伤唾液腺功能。在预防复发转移基础上，如何提高患者生存质量，越来越受到重视，目前西医在这方面还缺少相应的治疗药物。这些问题正是患者选择中医药治疗的主要临床需求所在，也是我们的优势所在。 中医药治疗甲状腺癌，在DTC术后TSH抑制阶段配合西药治疗运用最多，有关研究报道主要集中在这方面。还涉及到手术并发症的治疗、 131 I不良反应的治疗、术后快速康复、复发转移的辅助治疗、甲状腺癌术后合并有残存良性甲状腺疾病等多方面中医药干预。研究显示，中医药治疗对甲状腺癌术后的疲劳、心慌、失眠、紧张、抑郁、颈部不适、口干等症状改善效果突出，生活质量评估明显改善。值得关注的是，中医药对TSH抑制治疗的心血管不良反应防治作用显示出良好苗头，甲状腺微小乳头状癌(PTMC)随访期间单用中药干预也在逐步开展。笔者在承担的北京市科委首都特色临床应用研究课题“益养丸防治甲状腺癌术后TSH抑制治疗心血管不良反应的临床研究”中初步发现，益气养阴中药对心血管不良反应症状和心电图异常有改善作用，部分患者优甲乐剂量有所减少就能达到TSH抑制标准水平 [ 6 6 ] 。但目前相关研究还较少，今后可借鉴中医药在防治甲亢和心血管疾病方面的有效经验开展深入研究。根据WHO统计数据显示，PTMC占新发甲状腺癌的50%，成为学界关注的另一个热点问题。对非侵袭性的PTMC采用随访观察策略已逐步被纳入国内外共识和指南。有些PTMC患者在观察期间会采用中医药治疗，但尚缺乏相关研究报道，期待通过中医药早期干预延缓和阻止发展进程，以避免和减少手术。 通过临床实践和研究证实，中医药治疗甲状腺癌的特色和优势主要在于改善相关症状，调节情绪，提高患者生活质量和提高综合疗效。林兰教授等提出，中医辅助西医治疗甲状腺癌在改善生活质量同时，还有利于抑制甲状腺癌转移、抑制术后颈部瘢痕、减轻甲状腺癌化疗毒副反应等 [ 7 7 ] 。今后需要通过深入研究，可进一步明确其有效适应证、重点干预环节和作用效果等，将中医综合治疗优势与精准治疗方向结合起来，更加有的放矢发挥中医药作用。既往曾对甲状腺癌中医治疗的适应证及其治疗原则进行探讨分析 [ 8 8 ] ，提出中医药治疗甲状腺癌主要适合于甲状腺癌术后的辅助治疗。就具体干预环节、时期和重点人群来说，主要在以下几方面：一是TSH抑制初始治疗阶段，患者对体外补充超生理剂量的甲状腺激素不适应，症状较多；二是手术后初期，颈部不适症状明显或出现声音异常者；三是老年甲状腺癌，有基础心血管病和其他慢性病患者的综合调理，减少TSH抑制治疗的心血管不良反应；四是甲状腺术后淋巴结转移 131 I治疗不敏感者。 甲状腺癌术后中医药诊治的随机对照临床研究及其疗效评价 1 近年来，甲状腺癌术后配合中医药治疗的研究增多，笔者通过查阅近10年的文献，共检索出50余篇临床随机对照及疗效评价相关研究。研究对象主要为DTC术TSH抑制治疗的患者，从治则、方药、诊候、症状等不同切入点开展研究。所用中药多为自拟方或古方加减，少数为中成药如贞芪颗粒、华蟾素、平消胶囊等。不少研究发现，与单用西医药相比，中西医结合治疗在改善症状、中医证候、生活质量量表、情绪量表及调节免疫功能方面综合疗效更佳 [ 9 9 - 10 10 9-10 ] 。在2019年的一项口服中药联合西药治疗甲状腺癌术后临床疗效Meta分析中，共纳入10篇中文文献644例患者，其中试验组(中西医结合)327例，对照组(单用西药)317例，统计结果显示：试验组在降低甲状腺癌术后的TSH和甲状腺球蛋白(Tg)水平、提高卡氏评分、改善证候方面优于对照组 [ 11 11 ] ，但存在缺乏统一疗效评定标准等问题，影响其研究质量。 针对甲状腺癌术后常见的疲劳症状，中医益气补虚治疗有明显改善作用。如采用补中益气汤加减、贞芪颗粒治疗甲状腺癌术后患者的疲劳综合征明显改善 [ 12 12 - 13 13 12-13 ] 。中医治疗甲状腺癌术后的其他方药中，黄芪、党参等益气扶正药物使用频率较高。针对甲状腺术后的焦虑、抑郁情况，配合中医疏肝解郁类方药治疗，患者的汉密尔顿抑郁量表评分、焦虑抑郁自评量表评分等改善优于单用优甲乐治疗组，治疗后卡氏评分、T淋巴细胞异常也得到改善 [ 14 14 - 16 16 14-16 ] 。针灸、按摩等方法也运用于甲状腺癌术后康复。如耳穴压豆，针刺合谷、内关、太溪、太冲和神门，可改善甲状腺癌术后患者的焦虑抑郁负面情绪 [ 17 17 ] ；艾灸百会穴可改善甲状腺癌术后患者睡眠，治疗后匹兹堡睡眠质量指数问卷等改善优于单用西药组 [ 18 18 - 19 19 18-19 ] ，显示出中医心身同治的优势。 针对甲状腺癌手术损伤引起的声音沙哑等，采用利喉通窍开音中药等有利于声音恢复。有研究发现，与术后口服维生素B1、氢化可的松琥珀酸钠组相比，加用会厌逐瘀汤的中西医结合治疗组，在改善声音嘶哑、声带充血水肿、声门闭合积分、声带运动能力分级提高方面明显优于对照组，提示中医药可以有效促进甲状腺术后声带运动功能及声音恢复 [ 20 20 ] 。现在 131 I用于DTC术后颈淋巴结转移或伴有远处转移的治疗日益增加。 131 I治疗的不良反应主要是损伤唾液腺，初期主要表现为唾液腺肿痛，慢性期则表现为持续性口干，甚至味觉功能减退，目前尚无完全有效的预防和治疗手段。文献报道，采用中药沙参麦冬汤加减和解毒消瘿汤(蒲公英、黄芪、黄芩、生地黄、忍冬藤、连翘、玄参、薄荷、柴胡、桔梗、海藻、昆布)等治疗，对患者颈部肿痛局部疼痛有改善作用，同时能改善唾液腺分泌，降低血中炎性因子白细胞介素－1、白细胞介素－6、肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白等，疗效优于抗炎镇痛西药复方川芎吲哚美辛胶囊及醋酸泼尼松片口服 [ 21 21 - 22 22 21-22 ] 。 甲状腺癌术后治疗，控制复发转移是首要目标。中医药在这方面也进行了研究和探索。如对包括DTC、甲状腺髓样癌、未分化癌在内的有甲状腺癌残余病灶患者放疗同时，配合中药蟾蜍素治疗，与单纯化疗进行比较，中西医结合组患者的3年生存期更长，T淋巴细胞亚群改善，放疗不良反应发生率低 [ 23 23 ] 。但目前中医药对甲状腺癌复发转移和难治性甲状腺癌的研究较少，还需要经验积累和证据支持。现有中医药治疗甲状腺癌的疗效评价中，除症状和证候以外，生命质量量表常作为疗效评估的重要指标。运用较多的为卡氏评分，还包括生活质量指数、简明生活质量量表、癌症生命质量量表等，治疗后整体评价均有改善，但对量表各相关领域如生理功能、精神心理不同维度指标还缺乏比较和深入分析。部分研究将甲状腺功能和血清Tg作为疗效指标之一 [ 14 14 , 24 24 ] ，显示中西医结合治疗更有利于调节甲状腺功能和降低Tg水平。但统计较为笼统，没有对甲状腺癌手术全切或腺叶切除不同手术方式进行分层比较。这些研究从不同角度为中医药治疗甲状腺癌的疗效提供了循证医学证据。但对中医药治疗本病的全面评估研究相对较少，对疗效相关影响因素的研究尚不深入，特别是较少从结局或结局替代指标进行疗效评价，缺乏统一公认的疗效评价标准。目前国内外新的DTC诊疗指南都推荐以“治疗反应”分级对术后复发风险进行动态评估 [ 2 2 ] 和指导治疗以及随访方案。“治疗反应”从影像学(颈部超声、全身碘扫描、18FDG-PET扫描)、Tg水平进行评估，今后的中医药治疗甲状腺癌疗效评价研究也应纳入这些评价标准。中医药治疗甲状腺癌的临床疗效评价要从生物学结局或变化、生活质量、证的转归和变化等多个方面进行全面评估。 鉴于中医临床干预措施及其评价的复杂性，除随机对照临床研究以外，真实世界研究的方法更能体现中医临床特点 [ 25 25 ] 。真实世界临床研究包括观察性和试验性真实世界研究，纳入人群均为临床实际的患者群体，样本量较大。真实世界研究证据是随机对照研究证据的补充，也更适合中医临床研究。笔者曾开展过中医药治疗DTC术后的真实世界研究，采用回顾性队列研究方法，通过倾向性评分对单用TSH抑制和加用中药治疗患者进行匹配，比较其治疗疗效反应等。通过开展甲状腺癌术后症状量表、证候量表的研究，制定出规范的公认的标准，用于中医治疗疗效的评价等，也是体现中医特色的重要方面。在科学规范疗效评价基础上，进一步提高中医药诊治甲状腺癌的疗效，是我们开展临床工作和研究的主要目标。 甲状腺癌中医病证论治学术思想的传承与创新 1 甲状腺癌类似于中医的石瘿。宋代陈无择《三因极一病证方论·瘿瘤论治》中描述“坚硬不可移者曰石瘿” [ 26 26 ] 。石瘿多因长期忧思恼怒或素有脾气虚弱肝气不舒，肝脾不和，气机升降运行不利，津血运化失职，气、痰、瘀交结于颈前所致。因此，散结消瘿法在古代没有手术的时期是主要治法。古代医家还提出了分期论治的思想，如《疡医大全》言：“治瘿之法，初起元气实者，海藻玉壶汤、六军丸等，久而元气虚者，琥珀黑龙丹、流气饮。选而治之。” [ 27 27 ] 化痰活血散结消瘿法及其方药现在仍用于DTC复发转移，或恶性程度较高的髓样癌、未分化癌，或不能手术的患者等，还延申到PTMC、术后颈部疼痛等方面的治疗，与古代治疗瘿病思路一脉相承。针对现在中医药治疗甲状腺癌以术后为主，诊疗思路在传统认识上发生了相应变化，更加丰富和全面，调理脏腑功能兼顾散结消瘿成为主要治则。按术前、术后分期辨证论治成为共识；病证结合，抓住核心病机组成的专病专方论治更加贴近临床实际。针对甲状腺癌术后并发症以及TSH抑制治疗不良反应等特异性问题，提出了新的学术思想和观点。 目前文献报道的甲状腺癌中医证候以气阴两虚证、肝郁气滞证、肝郁痰凝证、瘀热伤阴证、痰瘀互结证等较为常见。有研究对300余例甲状腺癌术后患者的中医证候进行调查和聚类分析，发现气阴两虚、肝郁气滞证占比高达80%以上 [ 28 28 ] 。在中医药诊治甲状腺癌术后随机对照临床研究中所选择的中医证候亦为这两类。一项基于近20年文献的2 068例甲状腺癌患者中医证候研究显示，本病实证以痰瘀互结证最多，术后以气阴两虚证最为常见 [ 29 29 ] ；益气养阴、疏肝解郁、化痰散结方法在甲状腺癌术后治疗运用广泛；治疗方药除自拟经验方，古方有海藻玉壶汤、消瘰丸、小金丸、一贯煎、二至丸、柴胡疏肝散、小柴胡汤等；扶正药物使用最多的为黄芪、党参、白术、陈皮、柴胡；消瘿散结使用频率较高的药物为夏枯草、半夏、牡蛎等 [ 30 30 ] 。 名老中医诊治经验研究是中医的特色，各家观点有所异同。如许芝根对甲状腺癌术后从气阴两虚证、肝郁气滞证、脾肾阳虚证、痰瘀互结证辨治 [ 31 31 ] 。唐汉钧以脾胃论治为本，攻补兼施，核心处方为黄芪、党参、白术、茯苓、玄参、板蓝根、灵芝、淫羊藿、莪术、黄芩、红枣、甘草 [ 32 32 ] 。陈如泉认为 131 I为一种热毒，易伤人阴津；而优甲乐“性温”，易耗气伤阴，以益气养阴、软坚散结、扶正解毒法治疗，常用沙参麦冬汤或二至丸加鳖甲、玄参、党参、黄芪、山药、白花蛇舌草、半枝莲等 [ 33 33 ] 。中医外科教材中将“瘀热伤阴”列为甲状腺癌的主要证候之一 [ 34 34 ] ，运用周仲瑛的“瘀热理论”对此进行诠释和指导治疗有所创新 [ 35 35 ] 。 对甲状腺癌手术等引起的喉返神经损伤声音嘶哑等，蔡炳勤提出分急性期、慢性期及风热上扰证、肺阴不足证、脾气虚弱证、肝郁气滞证“二期四证”论治 [ 36 36 ] 。笔者主张甲状腺术后声音异常从瘀、从虚论治，可选用会厌逐瘀汤、启膈散、百合固金汤、补中益气汤等加宣透开音和敛肺开音药物。甲状腺癌术后特别是颈部淋巴结清扫范围较大的患者，因颈部肌肉神经损伤引起的颈肩不适、活动障碍、疼痛麻木、疤痕增生等十分常见，中医辨证多属于瘀血阻络，经脉失养。临床可应用活血通络的虫类药物如蜈蚣、僵蚕、姜黄等，芍药甘草汤等也可结合临床辨证使用 [ 37 37 - 38 38 37-38 ] ，此外还有配合中药包外敷、肩颈按摩、艾灸、锻炼等方法的报道，均有利于缓解症状 [ 39 39 - 41 41 39-41 ] 。从中医经络辨治的方法具有新意 [ 42 42 ] 。术后甲状腺旁腺功能低下可参考中医“痉证”论治，辨证多属肝肾亏虚、肝风内动，治疗以补益肝肾，平肝熄风为治则，多选用地黄饮子等加减 [ 37 37 ] ，还可使用口服中药结合中药外洗泡脚治疗。育龄期女性是DTC的主要患病人群，甲状腺癌术后TSH抑制治疗常导致女性月经异常甚至影响生育 [ 43 43 ] ，中医辨证多为肝肾阴虚、冲任不调之证，治疗宜补益肝肾、滋阴清热 [ 8 8 ] 。 甲状腺癌的中医辨证规律与诊疗规范化研究 1 规范化诊疗和功能保护是甲状腺癌西医学诊治的两大核心理念。随着国内外DTC诊疗指南不断更新和细化，继2012年“中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南”后，近十年国内又推出多个甲状腺癌诊治指南和共识，还制定老年人、儿童等特殊人群分化性甲状腺癌诊疗共识和指南等，极大地推动我国DTC诊疗水平和科研水平的提高。甲状腺癌的中医诊疗规范化也具有同等重要的意义。 相较于西医甲状腺癌诊疗规范化的迅速发展，中医的规范化研究尚处于起步阶段。迄今为止，甲状腺癌的中医诊疗指南的更新仍停留在2008年中华中医药学会颁布的《肿瘤中医诊疗指南——甲状腺癌》。该指南将甲状腺癌按“肝气郁结证、痰湿凝结证、痰瘀互结证、阴虚内热证”分证论治，提出中药外敷消肿散结等方法，内容相对简单和陈旧，难以满足和适应现代临床需求。 近年来，甲状腺癌中医证候规律和规范化研究逐步增多。笔者团队依托北京中医药发展科技项目“甲状腺癌中医证候分布规律及证候要素调查研究”，从2014年起开展了甲状腺癌中医证候系列研究。采用德尔菲法对全国30余名专家调查基础上，制定了甲状腺癌“痰瘀互结证、肝郁气滞证、瘀热伤阴证、气血两虚证、气阴两虚证、脾肾阳虚证”六大证候判断初步标准 [ 44 44 ] ；并采用该标准进行甲状腺癌中医证候规律进行流调，通过聚类分析等方法对其进行了进一步规范 [ 45 45 ] ，为甲状腺癌的中医证候研究提供了范式。国内不少专家亦开展了甲状腺癌的中医证候研究 [ 46 46 ] 。还有学者对甲状腺癌的中医证候客观化开展了研究，如研究发现甲状腺癌的不同中医证候在超声表现有一定特征 [ 47 47 ] 。但目前尚无公认的权威的甲状腺癌中医辨证论治标准。今后的甲状腺癌中医诊疗规范化研究除了辨证论治，还应包括中医诊疗模式、术后规范化管理等方面。借鉴西医学诊治和管理甲状腺癌的经验，结合中医药特点，进一步明确中医药诊治甲状腺癌的具体适应证，以及不同病证、不同年龄段的中医治疗策略和方法，以及中医药养生康复等。通过诊疗规范化研究，把握其诊治规律，完善病证诊断和疗效判断标志，总结出有效的、特色鲜明的甲状腺癌中医诊疗新模式。现代临床，亟待呼唤甲状腺癌中医诊疗规范和标准的建立和完善。 总结与展望 1 综上所述，中西医结合治疗甲状腺癌术后临床运用广泛，在改善症状和证候、调节情绪、提高生活质量和综合疗效等方面发挥了积极作用。相关随机对照研究从不同方面证实了中医药的上述疗效，彰显了其特色和优势。甲状腺癌的中医证候规范化研究逐步开展，总结出初步规律。在辨病辨证相结合基础上，按术前术后论治成为共识，术后以益气养阴、疏肝解郁、化痰散结为主要治则。目前中医药诊治甲状腺癌研究的主要问题是：整体研究水平还有待提高，高质量的研究证据较少；诊治和研究领域有待进一步拓展、细化和深入；缺少符合现代临床实际的中医诊疗指南和共识，缺少新的技术和专病专药等。 未来中医药诊治甲状腺癌的研究，要根据中医药自身特点和优势，瞄准现代治疗存在的问题和短板，把握以下重点研究方向：①DTC术后TSH抑制治疗心血管不良反应和骨质疏松的中医药防治；②PTMC的中药干预和长期随访；③中药改善甲状腺癌术后生活质量的全面评价；④甲状腺癌术后残存甲状腺良性病变的治疗；⑤DTC术后中医药诊疗和术后随访及规范化管理研究；⑥中医药对甲状腺癌复发转移及难治性甲状腺癌抑制作用的研究。临床研究方法将循证研究和真实世界研究相结合，疗效评价将证候、症状、生活质量、甲状腺癌抑制复发风险评价相结合。形成有良好证据支撑的中医诊疗甲状腺癌专家共识和指南，进一步推动学术、学科和诊疗技术的发展。还要关注学科前沿发展动态，与时俱进，融合新知，逐步建立中医药诊治甲状腺癌的大数据库等。 我们相信，在不久的将来，中医药在甲状腺癌诊治领域一定会发挥更加积极重要的作用，迎来学术和学科的繁荣。 参考文献： 郑荣寿 ， 孙可欣 ， 张思维 ， 等 . 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析 [J]． 中华肿瘤杂志 ， 2019 ， 41 ( 1 )： 19 － 28 . 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析 田文 ， 张浩 ． 分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识(2020版) [J]． 中国实用外科杂志 ， 2020 ， 40 ( 9 )： 1021 － 1028 . 分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识(2020版) 陈立波 ， 丁勇 ， 关海霞 ， 等 ． 中国临床肿瘤学会(CSCO)持续/复发及转移性分化型甲状腺癌诊疗指南－2019 [J]． 肿瘤预防与治疗 ， 2019 ， 32 ( 12 )： 1051 － 1080 . 中国临床肿瘤学会(CSCO)持续/复发及转移性分化型甲状腺癌诊疗指南－2019 于欢 ， 黄杰 ， 仇珺 ， 等 ． 甲状腺癌患者术后癌因性疲乏的发生情况及其与生活质量的相关性分析 [J]． 新疆医科大学学报 ， 2019 ， 42 ( 3 )： 397 － 401 . 甲状腺癌患者术后癌因性疲乏的发生情况及其与生活质量的相关性分析 冯鸾 ， 高晓洁 ． 分化型甲状腺癌术后行 131 Ⅰ治疗患者自我管理效能与生命质量的相关性分析 [J]． 医学信息 ， 2020 ， 33 ( 4 )： 184 － 187 . 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